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贈り主ご住所	都道府県	ＴＥＬ
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ご希望の商品名（ex.生花アレンジメント）	数	商品金額
・	個	￥
・	個	￥
	消費税　５％	￥
（福岡市内￥525 福岡市中央区、博多区一部無料サービス）	宅配送料	￥840
	合計金額	￥

■ご用途　：誕生日・お祝・開店開業祝い・記念日・送別・お礼・母の日・お悔やみ　・その他（　　　　　　　　）

■お支払方法（ご希望の決済方法に○印をつけてください。）ギフト以外はクロネコ代引でお願いします。

1.郵便振替 ：【振替口座】01740-8-102344　ア　ウエスト-アッシュ（手数料はお客様負担）

2.銀行振込 ： 　　・福岡銀行 藤崎支店　普通 1329791　ア　ウエスト-アッシュ　代表者西嶋久恵 　　　　　　　　　 ・三菱東京UFJ銀行　福岡支店　普通 1971299　ア　ウエスト-アッシュ代表者西嶋久恵 　　　　　　　　　　（手数料はお客様ご負担）

3.クロネコ代引：配達時の商品代引（クロネコ手数料￥315）

■送料（宅配ギフトBOX代を含む）の一部として￥840頂いております。（北海道￥1680 東北￥1260）

メッセージカードをお付けします。ご希望の方は、メッセージをどうぞ。
ご希望のお花のイメージやご要望があればお書きください。（ex.ピンク系でかわいく、バラを入れて。）

ご請求書の郵送は２００９年１１月1日より廃止いたします。 法人様などでご請求書が必要な場合は、右の「要」に○印をおつけください。→　ご請求書の郵送　　要 ・ 不要